Zamawiający:

Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej

im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi

92-320 Łódź, ul. Niciarniana 41

Wykonawca:

………………………………………………………………………………………………..…

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, złożonego w formie załącznika nr 2 do SWZ

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „USŁUGI POLEGAJĄCE NA STWIERDZENIU ZGONU ORAZ USTALANIU JEGO PRZYCZYN” prowadzonego przez Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 108 ust 1 ustawy Pzp.

Oświadczam, że informacje zwarte w złożonym przeze mnie oświadczeniu (załącznik nr 2 do SWZ) są aktualne.

…………………………………………

(podpis, data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………………………

(podpis, data)

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY ZŁOŻYĆ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ (OPATRZONEJ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM) LUB POSTACI ELEKTRONICZNEJ OPATRZONEJ PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM