Zamawiający:

Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej

im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi

92-320 Łódź, ul. Niciarniana 41

Podmiot:

………………………………………………………………………………………………..…

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE

PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO WYKONAWCY SWOJE ZASOBY

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „USŁUGI POLEGAJĄCE NA STWIERDZENIU ZGONU ORAZ USTALANIU JEGO PRZYCZYN” prowadzonego przez Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi:

Informacja dotycząca spełniania warunków udziału w postępowaniu:

Oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego
w SWZ oraz ogłoszeniu o zamówieniu dot. ww. postępowania, w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby.

Informacja dotycząca przesłanek wykluczenia z postępowania

Oświadczam(y), że1 Należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat :

nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1
ustawy Pzp.

że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….........................…………………..................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………………………

(podpis, data)

Uwaga !

Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby musi być podpisane przez osobę(y) upoważnioną(e) do reprezentowania podmiotu udostępniającego zasoby w zakresie jego praw majątkowych zgodnie z wpisem do KRS, wpisem do CEIDG lub umową spółki albo przez osobę(y) posiadającą(e) pełnomocnictwo, które Wykonawca zobowiązany jest dołączyć do oferty.

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY ZŁOŻYĆ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ (OPATRZONEJ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM) LUB POSTACI ELEKTRONICZNEJ OPATRZONEJ PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM