Zamawiający:

Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej

im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi

92-320 Łódź, ul. Niciarniana 41

Wykonawca:

………………………………………………………………………………………………..…

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego „USŁUGI POLEGAJĄCE NA STWIERDZENIU ZGONU ORAZ USTALANIU JEGO PRZYCZYN” prowadzonego przez Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że:

spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SWZ w zakresie:

zdolności do występowania w obrocie gospodarczym - jeżeli dotyczy (rozdz. VII ust. 1 SWZ),

uprawnień do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów (rozdz. VII ust. 2 SWZ),

zdolności technicznej lub zawodowej (rozdz. VII ust. 3 SWZ).

…………………………………………

(podpis, data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………………………

(podpis, data)

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY ZŁOŻYĆ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ (OPATRZONEJ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM) LUB POSTACI ELEKTRONICZNEJ OPATRZONEJ PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM