Zamawiający:

Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej

im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi

92-320 Łódź, ul. Niciarniana 41

Wykonawca:

………………………………………………………………………………………………..…

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „USŁUGI POLEGAJĄCE NA STWIERDZENIU ZGONU ORAZ USTALANIU JEGO PRZYCZYN” prowadzonego przez Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej im. bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 108 ust 1 ustawy Pzp.

…………………………………………

(podpis, data)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych
w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ustawy Pzp podjąłem następujące środki	naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..…………………...................................……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………

(podpis, data)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………………………

(podpis, data)

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY ZŁOŻYĆ W FORMIE ELEKTRONICZNEJ (OPATRZONEJ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM) LUB POSTACI ELEKTRONICZNEJ OPATRZONEJ PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM