Załącznik nr 3 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert (Konkurs Uzupełniający) z dnia 04.03.2025 r. na wykonywanie ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W MIEJSKIM CENTRUM TERAPII I PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ IM. BŁ. RAFAŁA CHYLIŃSKIEGO W ŁODZI w zakresie świadczenia pomocy psychologicznej dla osób w sytuacji kryzysu psychicznego

OŚWIADCZENIE Wykonawcy

składane w związku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie konkursu ofert na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w MCTiPZ w zakresie świadczenia pomocy psychologicznej dla osób w sytuacji kryzysu psychicznego

Nazwa i adres Wykonawcy: Zgodnie z danymi rejestrowymi. W przypadku gdy ofertę składają podmioty wspólnie ubiegające się o zamówienie należy wpisać dane dotyczące wszystkich podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie (wspólników s.c., konsorcjantów)

* Oświadczam, że na dzień składania ofert reprezentowany przeze mnie Wykonawca NIE PODLEGA wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

Lub

* Oświadczam, że na dzień składania ofert zachodzą w stosunku do reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. ……… ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

* niepotrzebne skreślić lub wykasować

…………………………………………………. Miejscowość / Data	……………………………………..
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszego oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów).